典型病例
乳腺癌中枢神经系统转移成功治疗病例分享
CNS转移多出现于乳腺癌病程CNS转移多出现于乳腺癌病程的终末期,包括:脑转移、脑膜转移和脊髓转移。脊髓转移(intramedullary spinal cord metastasis, ISCM) 最为罕见,因症状不典型,且多合并其他部位的转移病变,往往导致脊髓转移的诊断率低。国外文献报道多为小样本的病例报告或回顾研究,ISCM由血行转移所致,因颈髓血运丰富,故颈髓转移瘤多见,临床常表现为:肢体无力,疼痛,感觉、运动障碍,反射异常,自主神经功能障碍等等。一旦合并脊髓转移,将严重影响患者生活质量。核磁共振成像是诊断ISCM首选检查,核磁共振增强有助于脊髓病灶的定位,肿瘤为T1加权像呈等或低信号,T2加权像呈高信号,增强后明显强化。晚期乳腺癌的中位生存时间约24~36个月,根据中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识[[i]],晚期乳腺癌的治疗以多学科、个体化为原则,在保证生活质量的基础上减轻症状并控制肿瘤为目的。目前对于乳腺癌脊髓转移尚无统一治疗标准。文献报道针对脊髓转移的治疗方式包括:外照射放射治疗、手术切除、姑息治疗等等。HER-2 过表达是乳腺癌CNS的独立危险因素,一线治疗推荐曲妥珠单抗联合化疗,对于曲妥珠单抗进展后的靶向药物首选拉帕替尼,其在2007年获美国FDA批准与卡培他滨联用治疗经蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗无效的HER-2 阳性晚期转移性乳腺癌。在获批上市前的II期临床研究中,拉帕替尼单药治疗蒽环类、紫杉类、卡培他滨和赫赛汀治疗失败的晚期乳腺癌患者中,有效率约14~22%,因其透过血脑屏障,平均延长脑转移出现时间约3个月,延长生存时间6.6个月[[i]]。在拉帕替尼联合卡培他滨的III期临床研究中,对比卡培他滨单药治疗接受过紫杉类、蒽环类和曲妥珠单抗的难治性乳腺癌,结果显示,联合用药组的疾病进展时间约37周,较单药组(约20周)显著延长,并预防了脑转移为进展病灶的出现[[ii]]。国内学者报道[[iii]],应用拉帕替尼联合卡培他滨治疗我国HER-2阳性晚期乳腺癌,临床获益率(PR+SD)为57.7%,中位无进展生存期(progression free survival, PFS)约6.34个月。本患者术后在外院的辅助治疗存在不规范之处,确诊多发骨转移内分泌治疗进展后应用赫赛汀联合全身化疗,PFS约15个月,出现脊髓转移后应用拉帕替尼联合卡培他滨,疗效PR,PFS达9个月,总生存期超过3年,均高于文献报道,其从两种抗Her-2的靶向药物联合化疗中均有获益。乳腺癌脊髓转移罕见,临床中应注意早期识别CNS可能信号,宜早诊早治避免导致截瘫等严重影响生存质量的并发症。拉帕替尼用于曲妥珠单抗治疗进展后的Her-2阳性乳腺癌伴CNS转移者疗效肯定,不良反应以皮疹、腹泻和手足综合征为主,安全性好。今后仍正在探索拉帕替尼联合曲妥珠单抗、内分泌药物、酪氨酸激酶抑制剂等是否会对晚期乳腺癌带来更好的获益。图1 治疗前:颈、胸椎MRI 矢状位T2WI显示C5-7、T1-2、T3-4水平脊髓内多发高信号;部分椎体也可见异常信号。图2 治疗6周期后:颈椎矢状位T2WI显示脊髓未见异常信号。[i] Lin NU,Carey LA,Liu MC,et al. Phase II trial of lapatinib for brain metastases in patients with HER2+ breast cance[J].Proc Am Soc Clin Oncol,2006,24:18.[ii] Geyer CE,Forster JK,Cameron D,et al. A phase III randomized openlabel,international study comparing lapatinib and capecitabine vs. capecitabine in women with refractory advanced or metastatic breast cancer[J]. J Clin Oncol,2006,24(18 suppl):559.[iii] Xu BH, Jiang ZF, Chua D, et al. Lapatinib plus capecitabine in treating HER2-positive advanced breast cancer: efficacy, safety, and biomarker results from Chinese patients[J]. Chin J Cancer, 2011, 30(5): 327-335.